Llamamos cáncer a un conjunto de enfermedades no transmisibles (ENT) que comparten dos características en común, a saber, tumorigénesis y metástasis (Valadez, 2018). La importancia de tomar en cuenta su pertenencia al conjunto de ENT radica en la magnitud de la muerte que ocasionan. En 2016 se estimaron 41 millones de muertes debido a enfermedades no transmisibles, es decir, 71% del total de muertes, 57 millones. Entre estas enfermedades, encontramos enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes. De estas muertes por enfermedades no transmisibles, el cáncer ocupa el segundo lugar como causa de muerte con el 22%, es decir, 9 millones de muertes, o bien, el 15.8% del total de muertes. El cáncer corresponde a la mitad de muertes ocasionadas por enfermedades cardiovasculares pero es casi 3 veces mayor que la tercera causa de muerte, enfermedades respiratorias crónicas (WHO, 2018).
El pronóstico del incremento de la mortalidad por cáncer, conforme a los informes mundiales, de 8,2 millones en 2018 a 13 millones en 2030 (Valadez, 2015) parece estarse cumpliendo: el cáncer nos está matando. El caso mexicano no es la excepción sino que mantiene el ritmo mundial. Desde 1990, el cáncer ocupa la segunda posición entre las diez principales causas de muerte, sólo por detrás de las enfermedades cardiacas. Para 2014, se encontraba en el tercer lugar, año en el que el cáncer representó el 12.2% de las defunciones, mientras que las enfermedades cardiacas el 19.2% y la diabetes el 14.8%.
(Reynoso-Noverón y Torres-Domínguez, 2017).
Dentro de esta homogeneidad que comprende el concepto de cáncer, y que es utilizada en los informes mundiales sobre la enfermedad (OMS, 2002), nos encontramos con una diversidad que no deja de llamar la atención y la cual nos permite definir con mayor detalle el “nos está matando”, ¿qué tipo de cáncer y a quiénes está matando concretamente? El cáncer no se distribuye homogéneamente en ambos sentido, sino que presenta diferencias que no se agotan en las características biológicas de quienes lo padecen, sino que también se distingue por razones geográficas que van desde los modos de habitar el planeta, y que aquí se subsumen los estilos de vida, hasta las formas de representación de su propia enfermedad.
Un primer acercamiento lo podemos realizar partiendo de los estudios epidemiológicos que indican una serie de diferencias interesantes. En el caso mexicano, los estados en donde se presentan las tasas por encima del promedio, en el año 2013, 66.37 por 100mil habitantes, son Chihuahua, Sonora y Nuevo León, todos ellos estados del norte, cuya tasa de mortalidad llega a los 75 por cada 100 mil habitantes, es decir, una continuidad territorial detalla un primer subconjunto del “nosotros”. Es notable que, además de estos estados del norte de México, Ciudad de México y Veracruz presentan altas tasas de mortalidad, 77.16 y 76.01 por cada 100mil habitantes, respectivamente. Mientras que los estados como Tlaxcala, Estado de México y Guerrero presentan las menores tasas de mortalidad por cáncer, iguales o menores a 54 por cada 100mil habitantes (Reynoso-Noverón y Torres-Domínguez, 2017). El cáncer nos está matando aunque desigualmente, en términos territoriales.
Es notable tener en cuenta la distribución geográfica en 2005, al menos en dos tipos de cáncer, el pulmonar en hombres y el cáncer de mama en mujeres. Las tasas más altas del cáncer pulmonar en hombres se encuentran en Sonora (30.90), Sinaloa (27.98), Baja California Sur (24.57), Nayarit (23.26), Baja California Norte (23.09), Nuevo León (22.19), Aguascalientes (22.17) Chihuahua (21.80) y Tamaulipas (21.47). Todos ellos, igual que el reporte de Reynoso-Noverón, constituyen estados del norte y noroeste de México, mostrando una continuidad territorial. Tlaxcala (4.14), Estado de México (9.06) y Guerrero (9.11) muestran, igualmente, tasas menores a los estados del norte y resaltan Hidalgo (7.16), Puebla (6.25) y Oaxaca (7.63) con las menores tasas, además de Tlaxcala (Fuentes, 2007).
Excélsior, Martes 13 de Noviembre de 2007. La cuestión social en México
El cáncer de mama presenta una distribución geográfica, para 2005, semejante. Los estados del norte presentan altas tasas de mortalidad: Nuevo León (20.58), Baja California Sur (20.25), Chihuahua (19.66), Tamaulipas (19.54), Sonora (19.43) aunque, en este caso, el Distrito Federal, ahora Ciudad de México, presenta la tasa más alta (23.86), seguida de Jalisco (22.32); mientras que Guerrero (9.97), Chiapas (7.31), Quintana Roo (4.31), Puebla (10.69) y Tlaxcala (10.39), mantienen las tasas más bajas (Fuentes, 2007). Encontramos, de este modo, una continuidad territorial que se manifiesta a lo largo de casi una década, es decir, la continuidad es geográfica y temporal. Esta distribución diferenciada tiene, entonces, una homogeneidad que prevalece espacial y temporalmente, ¿cómo podemos aproximarnos a una explicación de estos fenómenos?
Excélsior, Martes 13 de noviembre de 2007. La cuestión social en México
DOS EXPLICACIONES DE LA DISTRIBUCIÓN DIFERENCIADA DE LA ENFERMEDAD: IDH Y CONTAMINACIÓN AMBIENTAL.
Correlaciones entre IDH y Cáncer
El índice de desarrollo humano (IDH) nace como consecuencia de la incapacidad de una correcta medición del desarrollo partiendo únicamente de indicadores económicos, principalmente mediante la medición del crecimiento económico y en el aumento y maximización del ingreso promedio de los países, regiones, estados y municipios (PNUD, 2019), es decir, el PIB per cápita. Las bases de este índice se construyen a partir de situar a las personas en primer plano e incluir las diferentes dimensiones del ingreso para medir y definir el bienestar. Por estas razones, el conjunto de mediciones utilizadas no sólo son económicas sino sociales, “El IDH da cuenta de tres aspectos esenciales de la vida humana: longevidad o esperanza de vida, el conocimiento o índice de educación (alfabetismo y cobertura educativa básica) y el disfrute de un nivel de vida decente cristalizado en el PIB per cápita” (Higuita-Gutiérrez y Cardona-Arias, 2018).
La relación entre salud y desarrollo no ha sido estudiada a profundidad, especialmente cuando se tienen en cuenta los vínculos que se han generado respecto a la pobreza, equidad de género o el financiamiento para el desarrollo. Sin embargo, algunos autores consideran que la salud mantiene una relación estrecha con el desarrollo pues una salud precaria es una privación de la libertad cuya consecuencia es doble en el bienestar social y en la economía.
Entre las investigaciones que consideran la relación entre salud y desarrollo, algunas destacan que “del 30 al 40% del crecimiento total a largo plazo de una economía es atribuible a variables relacionadas con la salud”, otras más, respecto a enfermedades no transmisibles consideran que, en África, un aumento del 10% en su ocurrencia decrecería 0.5% del PIB; 50% de ocurrencia, decrece 2% del PIB en América y, específicamente en México, del gasto público en atención médica relacionada con obesidad y sobrepeso, es del 33% (Higuita-Gutiérrez y Cardona-Arias, 2018).
Otras de las investigaciones que han relacionado salud y desarrollo tienen como objetivo observar el impacto de la enfermedad en las economías familiares e individuales pues, claramente, disminuyen el ingreso, pueden vulnerar el patrimonio familiar, aumentan los gastos e incluso es posible que impidan un gasto de consumo mínimo o generan endeudamientos, lo que aumenta los factores de riesgo para el empobrecimiento de tal forma que el afectado de una enfermedad puede tener como consecuencia una afección económica y, con esta consecuencia, aumenta a su vez el riesgo de enfermar, derivando en círculos viciosos entre enfermedad y pobreza entre generaciones (Higuita-Gutiérrez y Cardona-Arias, 2018). Por esto, también podemos inferir que la forma del padecimiento de una enfermedad, su vivencia, es necesariamente distinta, tanto subjetiva como objetivamente, es decir, en la experiencia personal y en el tipo de bienes que se pueden adquirir mediante el gasto.
También se ha investigado la relación entre estatus socioeconómico y conductas que dañan la salud. La hipótesis es que ciertas conductas dañinas para la salud se observan con mayor frecuencia en ciertos estatus socioeconómicos pero la explicación, aun cuando se enfoca en conductas y estilos de vida, no parte de una voluntad propia de los individuos: no se trata de estilos de vida libremente escogidos sino que las conductas insalubres resultan de las vastas diferencias en las circunstancias sociales de grupos socioeconómicamente altos y bajos (Pampel, Fred et al, 2010).
Una última relación entre índice de desarrollo humano y salud, sin pretender exhaustividad, muestra las problemáticas de acceso a instituciones y servicios médicos en 125 municipios de México con los más bajos índices de desarrollo humano, que son mayoritariamente comunidades rurales con varias características en común. Entre estas, destacan el tener un menor porcentaje de población en condición de poder trabajar (13-29 años) debido a la migración, teniendo grupos poblacionales en edades de niñez (0-12 años) o de adulto y adulto mayor (30-60 años); tienen menor porcentaje de población trabajadora y mayor porcentaje de población que se dedica a los quehaceres del hogar, de los cuales muy pocos son empleados u obreros (9% para los 125 municipios con bajo IDH y 45% con municipios con IDH mayor), y la mayor parte son trabajadores por cuenta propia produciendo como autoconsumo, además de la existencia de trabajadores familiares sin pago; la mayor parte de la población en los 125 municipios con menor IDH tiene derecho a servicios médicos en el Seguro Popular o no tiene derecho a servicios médicos, por lo que la existencia o inexistencia de una infraestructura pública en salud en el municipio es crucial para su salud y dentro de un 20% de la población que declaró no atenderse cuando se necesitaba, el 78.5% de las veces es por causas estructurales (Sales, Francisco, 2013).
Respecto a la incidencia y mortalidad de los diferentes tipos de cáncer, se han realizado investigaciones sobre la correlación entre el índice de desarrollo humano, a nivel mundial y por regiones, y la razón entre mortalidad e incidencia (MIR, mortality-to-incidence[1]) de seis tipos de cáncer gastrointestinales cuyos resultados han arrojado datos sumamente interesantes.
Los cánceres gastrointestinales, en general, son los tipos de cáncer más mortales existentes y, entre ellos, el cáncer pancreático, de hígado y de esófago tienen los MIR más altos a nivel mundial: 0.95, 0.92, 0.83, respectivamente. Esto quiere decir que es de los tipos de cáncer que tienen menor supervivencia. Ahora bien, si miramos la relación entre las regiones que el estudio distingue, la diferencia entre la incidencia y la mortalidad es muy amplia. Tomando los tipos de cáncer gastrointestinal como un conjunto, observamos que la región con mayor incidencia (Asia) no presenta también la mayor MIR (0.75, 0.03 unidades mayor al promedio mundial) sino, por el contrario, la región con menor incidencia (África), presenta la mayor MIR (0.94, 0.22 unidades mayor al promedio mundial). Salvo en el caso del cáncer pancreático, en donde todas las regiones presentan altos MIR, y con mucho mayor énfasis en el cáncer color rectal, esta enorme relación de desigualdad en el indicador MIR se mantiene.
¿Por qué es posible que en las regiones con mayor incidencia no se cree, a la vez, una mayor mortalidad en razón de la incidencia? La respuesta, según la investigación, considera que puede hallarse en la correlación con el índice de desarrollo humano ya que el MIR es derivado como un indicador de la efectividad del sistema de salud de tal forma que la desigualdad en la atención de la salud ha sido considerado como la mayor causa de la variación en la efectividad del cuidado del cáncer, lo cual se ve reflejado por una correlación inversa entre los indicadores MIR e IDH por causa de la mayoría de los tipos de cáncer, salvo el pancreático y, en menor medida, el esofágico que presentan altos MIR independientemente de la región objeto del estudio (Qi-Da Hu et al, 2013).
Otras investigaciones indican los mismos resultados, tanto en el cáncer de mama a nivel mundial (Mahshid, 2015) como en la región panamericana de la organización de la salud (Barrios, Werutsky y Martínez-Mesa, 2013).
Correlaciones entre contaminación ambiental y cáncer
En términos antropocéntricos, la contaminación atmosférica se define como la presencia en la atmósfera de elementos contaminantes que alteran la composición y afectan la salud o bienestar humano, pueden ser antropogénicos o naturales, además de que puede variar su estado físico y su tamaño. Si el tamaño de las partículas es respirable, es decir, menor o igual a 10mm de diámetro, pueden llegar al sistema respiratorio y ser transportados a la circulación sanguínea. Si el nivel de contaminantes es mayor a las normas de calidad del aire para el bienestar humano, la contaminación y los efectos en la salud humana comienzan a presentarse (Oyarzún, 2010). Estos efectos, sin embargo, tienen diversas respuestas biológicas representadas en la Figura 2:
Elaboración propia con base en Oyarzún, 2010
Además de la susceptibilidad del sistema orgánico humano, los efectos en la salud dependen de la concentración y duración de la exposición, es decir, en la dosis efectiva que depende de la ventilación, la concentración y el tiempo de exposición por lo que un aumento en cualquiera de estas variables, aumenta la dosis efectiva en el cuerpo humano.
Aunque la contaminación ambiental tiene diversas consecuencias, en el caso del cáncer se han considerado algunas partículas como cancerígenas por parte de la International Agency of Research on Cancer (IARC), como los compuestos que se generan por combustión incompleta de material orgánico tales como el petróleo, gasolina, leña y carbón, presentes en el humo del cigarrillo y en el smog de ciudades con alta contaminación. Junto con el dióxido de nitrógeno, adquieren una gran actividad para mutar los genes por lo que el cáncer pulmonar es una probable consecuencia de la contaminación y hábitos que incluyen la respiración del humo de cigarro (Vargas, 2005).
Ahora bien, la relación que se ha trazado entre la contaminación ambiental y los efectos en la salud no ha tenido una amplia investigación en el caso del cáncer. Desde el 2004, la IARC publicó el libro Air pollution and cancer con la finalidad de emprender una investigación sistemática sobre el tema ya que la mayor parte de los estudios, además de ser escasos, se encuentran difusos y sin conexión. Uno de los tópicos de este libro es la distribución geográfica de distintos contaminantes que son monitoreados con cierta frecuencia. Como la distribución geográfica del cáncer relacionada a factores ambientales tiene como supuesto la distribución geográfica de la contaminación ambiental, es indispensable mostrar algunos de los resultados a los que se han llegado.
La información que se encuentra actualmente y que es específica para el estudio del cáncer es sumamente limitada ya que los contaminantes que son de particular interés cuando el objeto de estudio es el cáncer generalmente no son medidos rutinariamente. Otro de los problemas que se encuentran es que la información que sí está disponible es de lugares del mundo en donde la concentración de contaminantes no es muy alta. Además, no es sencilla la investigación sobre la distribución geográfica de la contaminación y su relación con el cáncer ya que, por un lado, la distribución de la contaminación puede variar ampliamente tanto por condiciones espaciales como por condiciones temporales, como las temporadas, y las partículas que constituyen la contaminación del aire se encuentran mezcladas por lo que aislar los efectos, o conocer los efectos combinados de varias, es complejo. Pero esto no desestima los efectos adversos que puede tener la contaminación del aire, sobre todo en zonas urbanas, en la salud humana pues el Global Burden of Disease Project ha estimado que por lo menos 5% de todas las causas de mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón son atribuibles a la contaminación ambiental urbana y en el reporte del WHO Report on Global Health Risks, la contaminación urbana fue incluida en los 19 factores de riesgos de mortalidad más importantes cuyos efectos son mayores en naciones con ingresos medios (IARC, 2013).
A pesar de que el estudio mismo de la distribución geográfica de la contaminación ambiental, específicamente del aire, tiene grandes complejidades, recientemente se han creado algunas metodologías, como modelos geográficos de regresión del uso de suelo que incluyen el uso de sistemas de información geográfica, que podrían ser útiles para un mejor estudio de los efectos en la salud humana. Algunos de ellos han obtenido asociaciones de concentraciones de carbón negro y sulfatos con muertes por problemas cardiovasculares y mortalidad respiratoria, a pesar de los errores inherentes a las predicciones de contaminación ambiental del aire (IARC, 2013).
[1] El MIR es un indicador utilizado para poder comparar a través de los países y regiones los resultados que tiene la desigualdad sobre el cáncer. Divide la mortalidad entre la incidencia en un año dado, lo que permite comparaciones internacionales sobre la supervivencia del cáncer. Un MIR menor a 1 indicaría que menos personas mueren a causa de un cáncer específico de las que fueron diagnosticadas en un año dado; un MIR de 1 indicaría que el mismo número de personas murió a causa de un cáncer que fue diagnosticado en un año dado y, finalmente, un MIR mayor a 1 indicaría que más personas murieron de un tipo de cáncer de las que fueron diagnosticadas en un año dado, (NCCI, 2018).
Referencias
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